Cómo Funciona el Sistema de Salud en los Estados Unidos

Es por todo esto que el sistema de salud en Estados Unidos es uno de los temas más controversiales en la política hoy en día. El debate es intenso en temas de calidad y futuras políticas de mejoramiento. Más allá de un debate político, es un debate social. En un extremo hay gente que piensa que el sistema de salud estadounidense es uno de los mejores en el mundo. Calificando la calidad del servicio, la tecnología y las facilidades médicas, junto con la libertad de escoger cuánto y cuál servicio recibir como las razones por las que el país es pionero en medicina. En el otro extremo, sin embargo, estamos quienes consideramos a este sistema un sistema fragmentado e ineficiente. Para entender de donde proviene el debate se necesita entender de manera general la estructura del sistema de salud en el país.

50 millones de personas sin seguro

La organización del sistema de salud en este país como en el mundo es mixta, es decir hay tanto aseguradoras públicas como privadas. Lo que es único de este sistema es el dominio del sector privado sobre el público. En 2011 el 49% de la población estadounidense recibe un seguro médico privado por medio de su empleador, el 5% tiene un seguro médico independiente, 16% no goza de un seguro médico (es decir, 50 millones de personas), el 13% está cubierto bajo Medicare y el 18% tiene Medicaid o algún otro tipo de seguro médico público. Estas estadísticas según la oficina de análisis legales.

Dentro de los programas públicos que cubren al 31% de los estadounidenses asegurados, tenemos a Medicare, Medicaid y otros programas patrocinados por el Estado Federal. Medicare es un programa federal que cubre a personas de 65 años en adelante. La mayoría de la población adulta mayor en los Estados Unidos goza de este servicio. Este es un programa administrado por el gobierno y es lo que llamamos “single payer” o pagador único, lo que significa que el gobierno es la entidad que actúa como aseguradora.

Medicaid, es un programa designado para las familias de bajos recursos económicos. Están protegidos bajo ley federal, las mujeres embarazadas, niños, adultos mayores, personas con discapacidad y padres de familia que califican bajo los estándares de pobreza del país. Este programa es administrado por los distintos estados,  o sea que hay 51 programas diferentes de Medicaid. S-CHIP es un programa público que ofrece ayuda financiera para aquellas familias que ganan más del límite para calificar a la ayuda de Medicare pero no lo suficiente para obtener un seguro médico privado. Veteran´s Administration es un programa administrado por el gobierno federal que ofrece beneficios médicos a los veteranos del ejército.

A pesar de los beneficios de estos programas de seguridad pública (y del bajo costo administrativo de los mismos) hay muchos aspectos que todavía son problemáticos. Por ejemplo, Medicare no cubre medicina preventiva, o servicios como dentistas u oculistas. Medicaid está expuesto al rechazo por parte de los proveedores de los servicios de salud, puesto que su tasa de reembolso es muy baja. De la misma manera el programa S-CHIP.

El sector privado

En el sector privado hay dos formas de obtener un seguro médico. La primera es por medio de su empleador, esta es la forma más común en los Estados Unidos. La segunda es en el mercado de una manera individual, el gran problema con esta última opción es que las aseguradoras tenían la posibilidad de negar la cobertura basándose en la salud general y condiciones preexistentes de los asegurados. Esta última característica cambió desde que se firmó el ACA o “Obamacare.” Los beneficios que los asegurados reciben varían de gran manera en el sector privado además que el financiamiento difiere de empresa a empresa.

Pero, ¿cómo y quién paga para que el sistema siga a flote? De la manera más simple se puede decir que el dinero que entra al sistema es el pago por el servicio y el dinero que sale está representado por los reembolsos que las personas aseguradas reciben. En este país la responsabilidad de manejar las funciones intermediarias está en las manos de compañías públicas y privadas, lo que en algunas ocasiones es considerada la razón para el alto costo de los servicios.

El dinero se mueve de nosotros los pagadores de impuestos y compradores de seguros, hacia instituciones gubernamentales o aseguradoras privadas. En ocasiones incluso, el dinero va desde las instituciones públicas hacia las aseguradoras privadas, por medio de la prima de los empleados públicos. De las aseguradoras sale hacia los proveedores de los servicios de salud, doctores, enfermeras, paramédicos, etc. Estos últimos son pagados por servicio lo que en teoría incrementa la competitividad y la eficiencia.

Cada vez más caro

Uno de los problemas más graves dentro del sector privado es el continuo incremento del costo. En 2009, 2.5 trillones de dólares fueron dirigidos al sector de la salud. De esta cantidad 15% o cerca de 380 mil millones de dólares fueron exclusivamente dirigidos a gastos administrativos u otros gastos profesionales no médicos. El costo de los seguros médicos casi se duplicó en un espacio de 6 años.

De 2003 a 2009 el costo de los seguros médicos subió alrededor del 87%. Esto significa que si un seguro médico le costaba a usted 1200 dólares anuales en el año 2003, en el año 2009 el mismo seguro le costó 2244 dólares. No sorprende entonces que el número de personas sin seguro creció de manera extraordinaria, alcanzando los 50 millones hoy en día.

Más preocupante aún es la posibilidad de quedar en bancarrota después de un episodio médico. El año pasado, de hecho, de cada 100 familias que quedaron en la pobreza, 46 llegaron a ese punto después de haber sufrido un episodio médico.