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Cómo Funciona el Sistema de Salud en los Estados Unidos

Primera parte

Por Katherine Del Salto Calderón
March 2013
¿Sabía usted que los Estados Unidos es el país que más gasta en salud en el mundo? Pues sí, en este país gastamos en promedio cerca de 8000 dólares anuales por persona en gastos médicos. Esta cifra es más del doble que el promedio del resto de los países desarrollados. Por ejemplo, Luxemburgo gasta 4000 dólares por persona al año. Pero a pesar del gran gasto en salud este país tiene resultados muy por debajo de los estándares de los países desarrollados. Por ejemplo, los Estados Unidos se encuentran en el puesto 33 en un ranking mundial que mide la mortalidad infantil, muy por debajo de todos los países desarrollados, e incluso debajo de algunos países en desarrollo. Se podría decir que el país gasta de una manera ineficiente.

Es por todo esto que el sistema de salud en Estados Unidos es uno de los temas más controversiales en la política hoy en día. El debate es intenso en temas de calidad y futuras políticas de mejoramiento. Más allá de un debate político, es un debate social. En un extremo hay gente que piensa que el sistema de salud estadounidense es uno de los mejores en el mundo. Calificando la calidad del servicio, la tecnología y las facilidades médicas, junto con la libertad de escoger cuánto y cuál servicio recibir como las razones por las que el país es pionero en medicina. En el otro extremo, sin embargo, estamos quienes consideramos a este sistema un sistema fragmentado e ineficiente. Para entender de donde proviene el debate se necesita entender de manera general la estructura del sistema de salud en el país.

50 millones de personas sin seguro

La organización del sistema de salud en este país como en el mundo es mixta, es decir hay tanto aseguradoras públicas como privadas. Lo que es único de este sistema es el dominio del sector privado sobre el público. En 2011 el 49% de la población estadounidense recibe un seguro médico privado por medio de su empleador, el 5% tiene un seguro médico independiente, 16% no goza de un seguro médico (es decir, 50 millones de personas), el 13% está cubierto bajo Medicare y el 18% tiene Medicaid o algún otro tipo de seguro médico público. Estas estadísticas según la oficina de análisis legales.

Dentro de los programas públicos que cubren al 31% de los estadounidenses asegurados, tenemos a Medicare, Medicaid y otros programas patrocinados por el Estado Federal. Medicare es un programa federal que cubre a personas de 65 años en adelante. La mayoría de la población adulta mayor en los Estados Unidos goza de este servicio. Este es un programa administrado por el gobierno y es lo que llamamos “single payer” o pagador único, lo que significa que el gobierno es la entidad que actúa como aseguradora.

Medicaid, es un programa designado para las familias de bajos recursos económicos. Están protegidos bajo ley federal, las mujeres embarazadas, niños, adultos mayores, personas con discapacidad y padres de familia que califican bajo los estándares de pobreza del país. Este programa es administrado por los distintos estados,  o sea que hay 51 programas diferentes de Medicaid. S-CHIP es un programa público que ofrece ayuda financiera para aquellas familias que ganan más del límite para calificar a la ayuda de Medicare pero no lo suficiente para obtener un seguro médico privado. Veteran´s Administration es un programa administrado por el gobierno federal que ofrece beneficios médicos a los veteranos del ejército.

A pesar de los beneficios de estos programas de seguridad pública (y del bajo costo administrativo de los mismos) hay muchos aspectos que todavía son problemáticos. Por ejemplo, Medicare no cubre medicina preventiva, o servicios como dentistas u oculistas. Medicaid está expuesto al rechazo por parte de los proveedores de los servicios de salud, puesto que su tasa de reembolso es muy baja. De la misma manera el programa S-CHIP.

El sector privado

En el sector privado hay dos formas de obtener un seguro médico. La primera es por medio de su empleador, esta es la forma más común en los Estados Unidos. La segunda es en el mercado de una manera individual, el gran problema con esta última opción es que las aseguradoras tenían la posibilidad de negar la cobertura basándose en la salud general y condiciones preexistentes de los asegurados. Esta última característica cambió desde que se firmó el ACA o “Obamacare.” Los beneficios que los asegurados reciben varían de gran manera en el sector privado además que el financiamiento difiere de empresa a empresa.

Pero, ¿cómo y quién paga para que el sistema siga a flote? De la manera más simple se puede decir que el dinero que entra al sistema es el pago por el servicio y el dinero que sale está representado por los reembolsos que las personas aseguradas reciben. En este país la responsabilidad de manejar las funciones intermediarias está en las manos de compañías públicas y privadas, lo que en algunas ocasiones es considerada la razón para el alto costo de los servicios.

El dinero se mueve de nosotros los pagadores de impuestos y compradores de seguros, hacia instituciones gubernamentales o aseguradoras privadas. En ocasiones incluso, el dinero va desde las instituciones públicas hacia las aseguradoras privadas, por medio de la prima de los empleados públicos. De las aseguradoras sale hacia los proveedores de los servicios de salud, doctores, enfermeras, paramédicos, etc. Estos últimos son pagados por servicio lo que en teoría incrementa la competitividad y la eficiencia.

Cada vez más caro

Uno de los problemas más graves dentro del sector privado es el continuo incremento del costo. En 2009, 2.5 trillones de dólares fueron dirigidos al sector de la salud. De esta cantidad 15% o cerca de 380 mil millones de dólares fueron exclusivamente dirigidos a gastos administrativos u otros gastos profesionales no médicos. El costo de los seguros médicos casi se duplicó en un espacio de 6 años.

De 2003 a 2009 el costo de los seguros médicos subió alrededor del 87%. Esto significa que si un seguro médico le costaba a usted 1200 dólares anuales en el año 2003, en el año 2009 el mismo seguro le costó 2244 dólares. No sorprende entonces que el número de personas sin seguro creció de manera extraordinaria, alcanzando los 50 millones hoy en día.

Más preocupante aún es la posibilidad de quedar en bancarrota después de un episodio médico. El año pasado, de hecho, de cada 100 familias que quedaron en la pobreza, 46 llegaron a ese punto después de haber sufrido un episodio médico.

A pesar de ser el país con la mejor tecnología y servicios médicos, los Estados Unidos es el país desarrollado con los peores resultados en salud a nivel nacional. El país gasta 12.6% de su PIB en salud, el porcentaje más alto entre los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD, por sus siglas en inglés), como Canadá, Chile, México y la mayoría de países de Europa. El país es el único en la OECD en que el sector público es minoritario en el financiamiento de los servicios de salud.

Los cambios para mejorar el sistema son necesarios, el debate es político e ideológico, por lo que debemos informarnos para reconocer las fortalezas y las debilidades de nuestro sistema. En el siguiente número de La Voz presentaré los cambios que la ley de reforma del sistema de salud, comúnmente llamada “Obamacare”,  viene trayendo.

 

*Katherine del Salto es estudiante en su último año en Bard College y su área de especialización es la economía y la salud pública.


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Comments

Comentario: ComentarioEntiendo que sera cierto que en los USA las urgencias cubran a todos,el problema esta en si llegas alli por tener una enfermedad que no ha sido atendida porque sus sintomas iniciales sean poco alarmantes y ha progresado hasta un estado irremediable,con lo que poco se podra hacer en urgencias.
Posted: 6/9/2017
Comentario: para ver la magnitud del problema les recomiendo el documental de michael Moore "Sicko" aqui el link: https://www.youtube.com/watch? v=dVdaosweLF8&t=96s saludos
Posted: 3/9/2017
Comentario: si de cada 100 familias que quedaron en la pobreza, 46 llegaron a ese punto después de haber sufrido un episodio médico manifiesta la falta de sensibilidad del gobierno y la verdadera cara del capitalismo salvaje
Posted: 3/8/2017
Comentario: Comentario Soy de Ecuador. Y el sistema de salud de mi pais ,esta formado diría por tres sistemas , uno por el instituto de seguridad social, donde tu aportas un 9 % y tu empleador un 12% , pero si no laboras te cubre el ministerio de salud a todo el mundo,y el sistema privado que tu pagas lo que te cobren , no así con derecho de en emergencia recurrir al hospital mas cercano de la emergencia así sea particular y luego te cubre la seguridad o el estado, con medicación gratuita, no me quedo claro el sistema de salud de Chile si algún chileno lo describe mas claro , agarcedere ,
Posted: 2/28/2017
Comentario: Comentario Soy de Ecuador. Y el sistema de salud de mi pais ,esta formado diría por tres sistemas , uno por el instituto de seguridad social, donde tu aportas un 9 % y tu empleador un 12% , pero si no laboras te cubre el ministerio de salud a todo el mundo,y el sistema privado que tu pagas lo que te cobren , no así con derecho de en emergencia recurrir al hospital mas cercano de la emergencia así sea particular y luego te cubre la seguridad o el estado, con medicación gratuita, no me quedo claro el sistema de salud de Chile si algún chileno lo describe mas claro , agarcedere ,
Posted: 2/28/2017
Comentario: Comentario Soy de Ecuador. Y el sistema de salud de mi pais ,esta formado diría por tres sistemas , uno por el instituto de seguridad social, donde tu aportas un 9 % y tu empleador un 12% , pero si no laboras te cubre el ministerio de salud a todo el mundo,y el sistema privado que tu pagas lo que te cobren , no así con derecho de en emergencia recurrir al hospital mas cercano de la emergencia así sea particular y luego te cubre la seguridad o el estado, con medicación gratuita, no me quedo claro el sistema de salud de Chile si algún chileno lo describe mas claro , agarcedere ,
Posted: 2/28/2017
Comentario: ¿La politica social de salud de los Estados Unidos es una residual o institucional y por que?
Posted: 2/21/2017
Comentario: HOLA, BUENOS DIAS, SOY DE VENEZUELA Y ME GUSTARIA CONOCER MÁS SOBRE LAS POLITICAS PÚBLICAS DE SALUD DE LOS ESTADOS UNIDOS. A MI PARECER PUEDE FUNCIONAR PARA TODAS LAS CLASES SOCIALES. ATENTAMENTE: NANCY RUIZ
Posted: 12/22/2016
Comentario: Comentario: Hola soy Guillermo quisiera tener ayuda con una pregunta de investigacion necesito saber que deberes y derechos tienen los afiliados al sistema de salud en estados unidos, ademas quisiera saber como se cubren los accidentes de transito en EEUU en caso de un carro fantasma
Posted: 11/30/2016
Comentario: Acabo de leer el articulo y realmente me sorprende el sistema de salud utilizado tanto en EEUU como en paises como Chile. En mi pais (Argentina) el 100% de la poblacion cuenta con asistencia medica ya sea porque de sus pagos mensuales se le descuenta para una obra social o porque el sistema publico (hospitales) son gratuitos. Este beneficio fue instituido en la decada de 1940 a partir del gobierno del General Peron. Y me sorprende que este sistema no se aplique a paises tan importantes y aparentemente progresistas como los mencionados. Cabe acotar que aquel que lo desee puede pagar obras sociales privadas de distinto rango aun cuando cuente con hospitales publicos u obra social propia (obligatoria). Saludos.
Posted: 11/29/2016
Comentario: Alex: Hola, soy chileno, me ha sorprendido saber como funciona el sistema de salud de USA, verán en mi país pertenezco al sistema privado de salud (isapre) el costo es de 1300 dollares anuales y creo que cuento con buena cobertura de salud. me gustaría comprender mejor como funciona la cobertura privada en USA . como son los planes, por ejemplo en Chile tengo cobertura de un 100% en caso de hospitalización (sin tope anual) considerando que el costo de pasar una noche en una clínica chilena varia entre 100 dólares y 750 dólares ( dependiendo de la clínica ) mi seguro cubre el pago de una habitacion privada que bordea los 600 dólares por noche, también tengo cobertura de un 100% por exámenes de laboratorio, visitas medicas dentro de la clínica, derecho a pabellón, anestesias, y un largo etc. si tuviera que ser operado por una apendicitis de urgencia el costo seria de aproximadamente 20 dólares ( gastos administrativos ) vs los 9000 dólares que costaría la misma intervención sin seguro en una clinica X. saludos
Posted: 10/23/2016
Comentario: Alex: Hola, soy chileno, me ha sorprendido saber como funciona el sistema de salud de USA, verán en mi país pertenezco al sistema privado de salud (isapre) el costo es de 1300 dollares anuales y creo que cuento con buena cobertura de salud. me gustaría comprender mejor como funciona la cobertura privada en USA . como son los planes, por ejemplo en Chile tengo cobertura de un 100% en caso de hospitalización (sin tope anual) considerando que el costo de pasar una noche en una clínica chilena varia entre 100 dólares y 750 dólares ( dependiendo de la clínica ) mi seguro cubre el pago de una habitacion privada que bordea los 600 dólares por noche, también tengo cobertura de un 100% por exámenes de laboratorio, visitas medicas dentro de la clínica, derecho a pabellón, anestesias, y un largo etc. si tuviera que ser operado por una apendicitis de urgencia el costo seria de aproximadamente 20 dólares ( gastos administrativos ) vs los 9000 dólares que costaría la misma intervención sin seguro en una clinica X. saludos
Posted: 10/23/2016
Comentario: Es realmente triste como en el Pais mas poderoso y rico del mundo, la salud publica es un fraude, una mafia, y un gran negocio, la persona no vale nada, lo mas importante es la utilidad que genera como paciente. Soy Colombiana y no entiendo como en un pais subdesarrollado como Colombia podemos tener un sistema de salud mas ascequible que el Norteamericano, por lo menos a precios mas razonables. En Estados Unidos eres un signo pesos y ya!! y te dicen mentiras a la hora de ofrecerte servicios medicos porque lo mas importante es cuanto dinero vas a producirle al medico, a la institucion,o a la Compania de Seguros,y no si te vas a mejorar o no. Es muy triste ver como la gente prefiere no ir al medico y dejarse morir porque simplemente no tiene como pagar las extraordinarias sumas de dinero que cualquier "gripa" puede costar. No entiendo como pueden cobrarte $5 y $10 dolares por UNA sola aspirina cuando estas en el hospital, y se supone que tenemos que quedarnos callados?? y dejarnos robar??? No, no creo, de verdad necesitamos hacer algo. Y como dice el articulo el dinero se va pagandole a las miles de secretarias que tienen que emitir mil facturas y mil papeles que te mandan a la casa cada vez que visitas un medico. Donde quedo el juramento hipocratico? Donde quedo el servicio que deben prestar medicos y enfermeras? En la basura, supongo, porque lo mas importante no es servir sino cuanto dinero vas a ganar en el negocio de la medicina. Ademas los medicos no quieren comprometerse en el diagnostico porque tal vez los demandan entonces prefieren tratar todo por encimita. Es realmente TRISTE Y FRUSTRANTE!!!!
Posted: 5/11/2016
Comentario: what
Posted: 4/5/2016
Comentario: SIKO es un documental que explica bien todo esto. Véanlo
Posted: 4/2/2016
Comentario: Comentario:Lo que dice el artículo NO es cierto en parte, es ¡ABSOLUTAMENTE CIERTO! El país "más pderoso del mundo" tiene uno de los peores sitemas de salud a nivel mundial, y si bien es cierto que los sistemas de emrgencias (rescue) son tremendamente eficiente y no distinguen entre clases sociales, también es muy cierto que los precios de los cuidados médicos son ridiculamente caros, ¡INMORALMETE CAROS! y la inmensa mayoría del personal que trabaja en este sector son unos mercantilistas de la salud que lo único que les intereza es el dinero que ganan y yo siento el más profundo desprecio por este tipo de personas. El sistema de salud en los Estados Unidos es mas que gran negocio, es una MAFIA.
Posted: 2/2/2016
Comentario: Me gustaria saber las fuentes, para llevar a cabo mi trabajo. Gracias.!
Posted: 11/25/2015
Comentario: Lo que dice el articulo en parte es cierto, lo que no dice la autora es que en este pais nadie se muere en caso de una emergencia medica, sea legal o illegal, tenga dinero o no tenga. En caso de que su vida peligre usted llama al 911 y en cuestion de unos pocos minutos estan en el lugar dandole auxilio y llevandole si es necesario al hospital mas cerca de donde uno se encuentre, ya sea la parte mas rica o mas pobre. En cuanto a la mortalidad infantil puede que estemos en el lugar 33, pero se dice la verdad. Hay paises que estan por debajo, pero las estadisticas que informan son un puro fraude. Saludos
Posted: 11/6/2015
Comentario: me gustaria saber mas,como es su natalidad y la mortalidad
Posted: 10/20/2015
Comentario: Comentario Para ver si en Estados Unidos pueden tratar a una paciente con un tumor en la cabeza. A donde te puedes dirigir. Gracias
Posted: 10/8/2015
Comentario: Se rumora quieren hacer algo similar en mexico. Quitando imss issste salubridad.... tu que opinas?
Posted: 7/13/2015
Comentario: Necesito las fuentes de este artículo para saber de que fuente confiable obtvo la información y poder agregar a la autora de este articulo a mi ensayo.
Posted: 5/15/2015
Comentario: ComentarioChequen la película de Sicko de Michael Moore, saludos :)
Posted: 5/3/2015
Comentario: Comentario: Pues estaba haciendo una tarea sobre el sistema de salud de USA, pues estudio medicina y creo que el artículo esta casi completo. No me imaginaba que el sector salud en Norteamérica tuviera tantas deficiencias. Saludos
Posted: 4/24/2015
Comentario: SAbian que las personas que no tienen documentos en Usa no pueden estar en la lista de transplantes de organos pero si pueden ser donantes?
Posted: 3/4/2015
Comentario: buenas tardes, soy colombiana y voy a estar en Miami por 3 meses deseo saber como hago para acceder a un seguro medico, yo tengo EPS en Colombia, hay algún sistema en estados unidos como las eps en Colombia, mil gracias. luz marina.
Posted: 2/22/2015
Comentario: Katherine: Soy médico laboro en México, trabajo como Cirujano de Trasplantes, tengo un gran interés en aprender sobre el sistema de salud en los Estados Unidos de Norteamérica,, quiero decirle que agradezco su orientación, mi trabajo en especial es en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica que requieren un trasplante renal, padecimiento que muchos gobiernos del mundo desatienden y que se conoce como una enfermedad catastrófica por sus elevados costos de manejo. Muchas Gracias.
Posted: 10/8/2014
Comentario: Antes q todo quiero felicitarla por el gran apoyo con toda su informacion me encantaria aprender mas acerca de como funcionan los 51 diferntes tipos de opciones de ayuda gracias y felicidades
Posted: 9/26/2014
Comentario: Excelente análisis, felicitaciones he aprendido muchísimo, Gracias por el aporte...
Posted: 9/2/2014
Comentario: Serán billones y no trillones. El 15% de 2.5 Trillones no puede ser 380.000 millones de dolares. Interesante artículo.
Posted: 5/5/2014
Comentario: Comentario Felicitaciones Katherine , por el excelente articulo,ayuda basicamente a entender la situación del sistema de salud de USA, me gustaria saber cual es actualmente el PBI,cuantos medicos tienen pior habitantes, Enfermeras x hab, mortalidad materna e infantil y enfermedades cronicas.Gracias y continue con su contribución, lña felicito.
Posted: 7/22/2013
Comentario: ComentarioComentario Hola Katherine, gracias por su analisis sobre el sistema de salud de los estados unidos, es uno de los articulos mas completos y precisos que he encontrado en la web, estoy estudiando Administración de los servicios de salud y mi primera tarea es precisamente sobre los servicios de salud del pais y su cobertura, usted de manera clara y precisa me ha ayudado a entender basicamente lo que el texto explica. Gracias por su contribución y siga adelante.
Posted: 5/8/2013